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藥物警戒:發現、評價、理解和預防不良反應(作用)或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究和活動。
不良反應:藥品在正常劑量下用于預防、診斷、治療疾病或調節生理機能時,所出現的有害的、與用藥目的無關的反應。
電話:028-61683995
郵箱:[email protected]
藥品不良反應信息反饋表
*報告者姓名:
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*聯系方式:
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*是否同意隨訪:
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*報告日期:
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*患者姓名:
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性別:
*年齡:
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民族:
體重(kg):
*原患疾病:
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*使用醫院/診所:
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地址:
*既往藥品不良反應/事件(包含藥物過敏史):
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*家族藥品不良反應/事件:
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*相關重要信息:
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*可疑藥物名稱:
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*可疑藥物生產企業:
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*可疑藥物藥品批準文號:
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*可疑藥物用藥起止時間:
 必填
*可疑藥物用法:
 必填
*可疑藥物用量:
支/次,次/日 必填
稀釋方法:
ml 稀釋   其他稀釋方法:
滴速:
滴/分鐘      沖管:
沖管時機:
并用藥品:
商品名稱
通用名稱
生產廠家
生產批號
用法用量
用藥順序
用藥起止時間
其他說明
備注:必須記錄患者發生不良事件當天所使用的所有藥物(注射、口服、外用等)。
*不良反應/事件名稱:
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*不良反應/事件發生時間:
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